Glaucome à Marseille

• Consultation avec mesure de la tension oculaire et examen du fond d'œil, analyse de l’angle irido-cornéen.
• Réalisation des examens complémentaires (OCT, Champ visuel).
• Analyse des facteurs de risque (hérédité, âge, antécédents).

• Le glaucome nécessite un suivi à vie. La régularité des examens (tous les 4 à 12 mois selon la sévérité) est la seule garantie de maintenir une vision stable et d’adapter les traitements nécessaires

Dans certains cas, il est possible d'effectuer du laser dans l'angle irido-cornéen, au niveau du trabéculum (le filtre de l'œil) pour permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer plus facilement. Des études innovantes et récentes (études LIGHT) ont démontré l'intérêt du laser SLT dans bien des cas en première intention à la place du traitement par collyres. Le laser SLT est aussi souvent utilisé en complément du traitement de collyres si la pression n'est pas assez basse.

La réalisation de ce laser se fait en cabinet. Après avoir instillé une goutte d'anesthésiant dans l'œil, l'ophtalmologiste pose un verre d'examen sur l'œil qui lui permet de visualiser l'angle iridocornéen, là où se situe le trabéculum. Le patient est assis face au laser, le traitement dure environ 5 minutes. Le patient repart ensuite sans pouvoir conduire car la vision de l'œil traité est brouillée pendant quelques heures.

Le lendemain, il est possible de travailler et de conduire. Un traitement anti-inflammatoire est nécessaire pendant une semaine, en plus du traitement contre la tension oculaire.

Ce laser entraîne peu de complications, en dehors de rares cas de réaction inflammatoire réversible après traitement.

L'effet a pour but de modifier le trabéculum, sans engendrer de lésion, le rendre plus perméable en induisant une sorte d'auto-nettoyage. Il est possible de renouveler ce traitement si son effet diminue au cours du temps. L'efficacité est par ailleurs imprévisible, et certains patients ne sont malheureusement pas répondeurs, ou la baisse de tension peut être insuffisante.

Ce laser est utilisé pour la prévention du glaucome aigu par fermeture de l'angle et permet d'agrandir l'angle quand il est trop étroit.

Plusieurs techniques existent et le choix de la technique se fait par le chirurgien en fonction de la forme de l'œil et du type de glaucome.

Dans la trabéculectomie, le chirurgien crée une ouverture complète du trabéculum qui est obstrué. C'est la technique la plus anciennement utilisée mais qui reste d'actualité, notamment pour les glaucomes à angle fermé. L'intervention consiste à réaliser une sorte de petite valve naturelle qui permettra aux liquides de l'œil de s'évacuer, en sortant sous la conjonctive, le plus souvent sous la paupière supérieure. Ce système de soupape se met en route progressivement dans les jours post-opératoires. L'ophtalmologiste doit faire des réglages en fonction de la cicatrisation de chacun pour qu'à la fin du cycle de cicatrisation, au bout de plusieurs mois, la pression soit normalisée et la filtration satisfaisante.

Dans la sclérectomie profonde non perforante, une fine membrane est laissée en place pour réguler la sortie du liquide. La sclérectomie profonde non perforante est une variante non perforante de la chirurgie filtrante, moins traumatisante pour l'œil tout en créant également une voie de drainage efficace.

Ces deux techniques restent des références dans les glaucomes modérés à avancés, surtout lorsqu'un abaissement significatif de la pression est requis.

Quelle que soit la technique de chirurgie filtrante, on utilise des produits qui ralentissent la cicatrisation : des antimitotiques comme le 5-Fluoro-Uracile ou la mitomycine. En effet, la principale cause d'échec de la chirurgie est la forte cicatrisation naturelle des patients, qui va entraîner un accolement des tissus au niveau du site opératoire et empêcher les liquides de sortir de l'œil. Ces produits permettent donc de mieux réguler la cicatrisation.

En post-opératoire, il faut donc instiller des gouttes anti-inflammatoires plusieurs fois par jour, et arrêter les traitements pour la tension dans l'œil opéré (en gardant le traitement habituel dans l'autre œil, non opéré). Dans les mois qui suivent l'intervention, le suivi est très important et fréquent. Il est parfois nécessaire d'enlever un fil ou d'en rajouter, de faire une injection au bloc opératoire pour moduler la cicatrisation, ou de réaliser un laser complémentaire. Juste après l'intervention, l'œil gratte et la vision est modifiée, mais les choses rentrent dans l'ordre progressivement à la fin du premier mois généralement.

Lorsqu'il coexiste une cataracte et un glaucome, il est parfois possible d'opérer les deux lors d'une même intervention. Cependant, les suites opératoires ne sont absolument pas similaires à une chirurgie isolée de la cataracte : elles sont superposables au suivi du glaucome. En effet, le but final est surtout la réalisation de la filtration pour diminuer la pression intra-oculaire. La récupération visuelle est donc plus lente que lors de la cataracte seule.

Plusieurs dispositifs sont actuellement développés et disponibles pour permettre une chirurgie du glaucome moins invasive (MIGS). Il s'agit de micro-drains que l'on place dans l'angle iridocornéen, souvent au décours d'une chirurgie de la cataracte. L'humeur aqueuse peut ainsi être drainée plus facilement hors de l'œil.

Les micro-drains disponibles sont l'iStent inject, l'Hydrus et le PreserFlo. Il est aussi possible d'augmenter le passage de l'humeur aqueuse au niveau du trabéculum (filtre de l'œil partiellement bouché dans le glaucome) par le laser, avec une goniotomie Eximer Elios. Les résultats sur la pression oculaire étant moins importants qu'une chirurgie classique du glaucome, ces techniques seront surtout réservées aux stades débutants à modérés de la maladie glaucomateuse, ou pour permettre de réduire un peu le traitement antiglaucomateux. Elles peuvent aussi être proposées dans certains cas où la chirurgie conventionnelle est contre-indiquée. 

La chirurgie filtrante micro-invasive trabéculaire du glaucome avec drain iStent inject : l'intervention se déroule toujours au bloc opératoire lors d'une hospitalisation ambulatoire. Elle consiste à installer un petit drain en titane au travers de la paroi, que l'on introduit par l'intérieur de l'œil, pour faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse dans les voies naturelles et donc abaisser la pression oculaire. Cette chirurgie se fait au décours d'une chirurgie de la cataracte. Elle permet une baisse modérée de la pression intra-oculaire et est donc surtout destinée à des patients atteints de glaucome débutant à modéré devant se faire opérer de la cataracte.

La chirurgie micro-invasive trabéculaire du glaucome avec drain Hydrus : le fonctionnement est similaire à l'iStent. L'intervention se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope opératoire, lors d'une hospitalisation ambulatoire. Elle consiste à installer dans le trabéculum un petit drain en nitinol, matériau flexible et biocompatible. On l'introduit par l'intérieur de l'œil pour faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse. Cette chirurgie peut se faire au décours d'une chirurgie de la cataracte.

La chirurgie micro-invasive trabéculaire du glaucome avec laser, pour réaliser une goniotomie au laser Eximer Elios.

La chirurgie filtrante du glaucome avec drain PreserFlo : l'intervention se déroule toujours au bloc opératoire. Elle consiste à installer un petit drain en polymère synthétique biocompatible au travers de la paroi, que l'on introduit dans l'œil par l'extérieur, après avoir ouvert la conjonctive externe. Cette chirurgie est destinée à faciliter l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil et donc à abaisser la pression oculaire, en particulier dans les glaucomes plus sévères ou qui ont déjà été opérés précédemment.